浅议医疗纠纷举证责任倒置

　　　　　　　　　　　　　　　　　利津县人民法院　韩强　武俊岭


［内容提要］：2002年最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》实施以来，其中关于医疗纠纷举证责任倒置的规定引起了社会的强烈反应，各界态度褒贬不一，医疗界甚至在“两会”上提出了暂停该规定的提案。对此，作者从对医疗纠纷的界定、医疗界的反应、对医疗纠纷举证责任倒置的理解及其实施的意义等方面阐明了支持规定实施的立场。
［关键词］：医疗纠纷 医疗行为 举证责任倒置
举证责任倒置是指提出权利请求和事实主张的一方当事人承担证据的责任。我国民事诉讼法对举证责任的分配，通常遵循“谁主张，谁举证”的原则①。2002年4月，最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》（以下称《规定》）9月份正式实施，其中第四条第八项规定：“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”，即医疗纠纷举证责任倒置。该规定实施以来，引起了社会的强烈反应，各界持褒贬不一，有的甚至强烈反对。作者认为，规定的实施，不仅切实维护了患者的权益，对医疗机构也是一个不断完善、规范的良好契机。
一、 对医疗纠纷的界定
医疗纠纷是医疗机构因医疗过失致患者损害这一领域的民事赔偿诉讼。根据我国的法律和行政法规的规定，医疗纠纷可以分成两类：一类是因为医疗事故侵权行为引起的医疗赔偿纠纷案件；另一类是非医疗事故侵权行为或医疗事故以外的其他原因而引起的医疗赔偿纠纷案件。虽然这两类案件都与医疗行为有关，但发生的原因不同，前者致害的原因已发生医疗事故为前提，后者致害的原因是不构成医疗事故的其他医疗行为过失。
二、 医疗界反应强烈
规定实施以前，在医疗纠纷中患者由于种种不能克服的困难，多因举证不能而败诉，不能得到相应的赔偿，处于举证劣势地位。规定的实施，在医疗纠纷中确立了“举证责任倒置”的证据分配原则，体现了法律保护受害人的立法宗旨。这对医疗界的震惊是不言而喻的，认为这是一种“举证责任之所在、即败诉之所在”的证据分配原则。主要有以下几种意见：
（－）、担心患者没有了举证责任后，医院的医疗纠纷会越来越多。医院的这种担心是因多方的误导产生的，或者说是有“根据”的。《规定》出台实施以来，很多法院的法官认为只要患者到医院就医时与医疗机构发生的纠纷，患者不需要承担任何证明责任，即所有证明责任均由医院承担。这种错误的理解误导了医院和患者，医疗纠纷案件一时迅速增加，医院自顾不暇，疲于应付。
（二）、医学科学是一门不断发展的自然科学，世界各地区医学水平发展的不平衡，医疗资源的分配不均，致其自身仍然存在许多说不清、道不明的情况，加之患者自身客观或主观方面的诸多因素影响，在医疗纠纷诉讼中有举证不能的情况。如医疗意外，难以避免的各种并发症，猝死（不明原因的突然死亡）等。
（三）、担心患者不配合医院的治疗，即由患者自身的原因造成医院的举证不能。隐瞒病史、叙述不清造成的误诊、误治。患者到医院治疗前的情况医院并不了解，一些特殊疾病的隐匿性，很难通过普通检查发现，不得不通过CT、核磁及其他先进仪器检查排除或确诊，而稍有症状就进行诸如此类的全身检查，如检查后患者一切正常，又有增加患者负担的嫌疑，有的患者根本不配和检查，造成医院与患者矛盾的加深、信任危机。这样医院就陷于两难的境地，由此造成的误诊、误治，医院也很难举证。
基于医院以上的几点担心，医院似乎成了医疗纠纷中的“弱势群体”，似乎加重了作为当事人的医院一方的职业责任，加重了医院与患者的诉讼中的败诉风险。因此医疗界对最高人民法院的司法解释中关于医疗纠纷“举证责任倒置” 的规定持反对意见，建议暂停。具有代表性的是在2003年“两会”上，广东省人民医院院长林曙光代表向大会提交了一份议案，从医院的种种难度出发，建议暂停医疗纠纷“举证责任倒置”。②这基本代表了证据实施以来医疗界的意见。
三、 正确理解医疗纠纷举证责任倒置
首先，医院与患者之间发生的侵权纠纷并不都适用医疗纠纷“举证责任倒置”。司法解释中明确规定医疗纠纷“举证责任倒置”仅适用于因医疗行为引起的侵权纠纷，如果医院与患者之间的纠纷不是因医疗行为引起的，则不适用关于医疗纠纷 “举证责任倒置”的规定，应该按一般的民事侵权案件诉讼，适用民事诉讼法中“谁主张、谁举证”的证据分配原则。
其次，即使是因医疗行为引起的侵权诉讼，医院的举证责任也不是完全的“倒置”，司法解释规定的只是部分举证责任倒置，患者也承担一定的举证责任，即对侵害事实的成立承担举证责任。最高人民法院关于医疗纠纷“举证责任倒置”的司法解释颁布后，许多患者对该规定产生了误解，认为只要是因医疗行为引起的侵权纠纷，均由医院承担举证责任。对此，最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问时明确指出：“第一、患者应当承担初步举证责任。在医疗损害赔偿诉讼中，患者应当对损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。即原告首先应当证明其与医疗机构间存在医疗服务合同关系，接受过被告医疗机构的诊断、治疗，并因此受到损害。这种证据法理论上“提出证据责任”。如果患者不能提供证据对上述问题提供证据予以证明，其请求权是不能得到人民法院支持的。第二、举证责任是可以转移的。如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗机构转移。也就是说这样的情况下，医疗机构应当提供证据反驳原告的诉讼请求，即医疗机构应当证明其医疗行为与损害结果之间不存在因果关系或其医疗行为没有过错，这是合情合理的。如果医疗机构不能提出具有合理说服力，足以使人信赖的证据，医疗机构就要承担败诉的结果。从这种意义上讲，“医疗侵权”的举证责任并非倒置，而是举证责任转移的结果。”③由最高人民法院民一庭负责人就审理医疗纠纷案件的法律适用问题答记者问可以看出，即便是因医疗行为引起的侵权诉讼，也并不是完全举证责任倒置，而是部分的举证责任倒置。
最后，最高人民法院司法解释中确定医疗纠纷举证责任倒置是有依据的。首先，根据举证责任分配的原理，举证责任公平分配应考虑举证的可能性，这是由证据距当事人距离的远近决定的。由于医疗过程的高技术性和信息的不公开性，作为患者的原告距离证据的来源较远，取的证据的可能性甚微，如果按照“谁主张，谁举证”的原则，作为原告的患者一方几乎注定要败诉。相反，作为被告的医院，掌握着各种医疗专业知识和技能以及各种诊疗常规和操作规程，医务人员可以从多方面来证明自己没有过错，要拿出相应的证据并不能，因此由医院对过错事实承担举证的责任，更有利于查清事实，符合举证责任的实质分配要件。其次，对医疗纠纷因果关系和医疗过失的认定，涉及医疗领域的专门问题，一般都需要通过医学会组织专家进行医学鉴定才能认定。医疗机构所承担的举证责任无非是申请医学鉴定、启动鉴定程序。这种意义上的举证责任倒置，对医疗机构而言并没有明显加重其负担，完全没有必要对这个问题过渡的担心。
四、 医疗纠纷举证责任倒置意义深远
回顾《规定》实施以前，由于医疗过程技术性强，信息不对称，患者绝大多数情况下是处于不利地位的，在医疗纠纷案件中胜诉者很少，于是医患冲突在近年愈演愈烈，医护人员被殴事件屡有发生。《规定》实施以来，取得了良好的社会效果，患者的生命和身体健康权利得到了法律的切实保护，医院、医生的传统心理定式被打破，医院的服务质量、技术水平、操作规范程度都有了质的提高，不断得到社会广大人民群众的认可。不可否认，医疗行为必然伴随着风险，《规定》的实施增加了医院的赔偿责任，医疗侵权赔偿的风险需要由分散机制。按照国际惯例，医疗事故的善后处理主要依靠医疗保险制度，中国人民保险公司已经于2000年推出了医疗责任险，并已与许多医疗单位签订了保险合同，部分的分担了医疗单位的医疗责任风险。面对这种良好局面，医院不妨平息怨气，减少对立，加强与患者的沟通、对话，把精力放到完善医院管理和医疗质量的监控上，加强医务人员的责任心，以患者为本，堵住医院管理上的漏洞；提高医务人员的职业素质，不断提高医疗水平，减少医疗事故的发生，并以此为契机，促进医疗事业和医学科学进步的健康发展，实现患者与医院的双赢。


国家税务总局


国家税务总局关于在全国税务系统进一步推行岗位责任制的意见

国税发[2002]18号
国家税务总局
2002-2-25


各省、自治区、直辖市和计划单列市国家税务局、地方税务局，扬州税务进修学校：
为了适应新形势发展和税制改革、征管改革、人事制度改革的需要，努力造就一只“政治过硬，业务熟练、作风优良”的税务干部队伍，开创两个文明建设的新局面，确保各项税收任务的圆满完成，国家税务总局决定在全国税务系统进一步推行岗位责任制。具体意见如下：
一、指导思想和原则
以党的十五大精神和江泽民总书记“三个代表”重要思想为指导，坚持依法治税，从严治队的治税思想，进一步推行和完善岗位责任制，把各级税务机关和基层建设成为办事高效、运转协调、行为规范、执法严明、服务优质、廉洁勤政、秩序优良的战斗集体。
推行岗位责任制要遵循以下基本原则：
（一）坚持“两手抓”的原则。各级税务机关要牢固树立“两手抓，两手都要硬”的思想，坚持“一岗两责”，坚持抓好收入工作和加强精神文明建设的有机统一，坚持标本兼治，使政治工作和业务工作相互渗透，互相促进，共同提高，确保推行岗位责任制工作的正确方向。
（二）坚持依法行政的原则。各级税务机关和各类税务人员必须牢固树立依法行政的观念，在税收行政和税收征收工作中以法制、公平、文明、效率为准则，做到按法律法规办事，按制度办事，按程序办事，杜绝随意性和盲目性。
（三）坚持以人为本的原则。税务干部是搞好税收工作的决定力量。各级税务机关要从实际出发，加强思想教育，强化业务培训，不断提高干部队伍政治业务素质。在加强干部队伍建设中，既要严格管理，从严治队，又要关心爱护干部职工，切实帮助解决他们在工作、生活中的问题，充分调动广大税务干部的工作积极性。
（四）坚持分级管理的原则。推行岗位责任制要按照分级管理的原则，一级抓一级，一级考一级，一级对一级负责。各级税务机关和人员要各司其职，各负其责，严禁越权，违规办事，养成令行禁止，政令畅通，上下协调，秩序良好的工作作风。
（五）坚持以考促管的原则。考核是促进岗位责任制落实，加强干部队伍管理的重要手段。各级税务机关要结合实际，采取科学有效的考核形式和奖惩办法，认真实施考核和奖惩。考核要考出实绩，奖惩要拉开档次，不搞平均主义。通过考核和奖惩，全面落实岗位责任制，进一步加强干部队伍管理。
（六）坚持实事求是的原则。各级税务机关要从本地区、本部门的实际出发，加强调查研究，积极探索推行岗位责任制的有效途径。在推行岗位责任制的过程中，要注重内容和形式的统一，做到简便易行，注重实效，力戒形式主义。
二、基本内容
推行岗位责任制，就是通过明确职责范围、落实岗位责任，建立良好工作秩序，提高办事效率。其基本内容是：
（一）科学设置岗位。要严格按照税务机构设置与编制方案的要求，本着精干、高效、协调的原则，根据实际工作需要，合理设置岗位，明确各个岗位的工作范围和主要任务，使每个岗位的工作量饱满，岗位与岗位之间的工作任务相互衔接，促进征管改革的深入，彻底解决疏于管理的问题。
（二）明确岗位职责。要按照单位、部门、岗位的工作范围，结合各个岗位的工作量和工作难度，具体制定各岗位工作人员的职责，明确工作权限，做到不重不漏，职责清晰，责权分明，确保每个岗位的税务干部能够顺利履行职责。岗位职责包括共同职责和工作职责。共同职责是指社会公德、职业道德、廉洁勤政、税容风纪等每个岗位的工作人员都必须履行的职责。工作职责是指完成本岗位工作任务所必须履行的职责。各级税务机关要按照上述要求制定职责范围和科学严密、简便易行、责任明确的工作程序，使各个岗位、岗位之间工作规范、运转协调。
（三）确定工作目标。要根据各岗位的工作范围和职责，从德、能、勤、绩等方面确定每个岗位的工作目标。德是指立场坚定，政治过硬；能是指业务熟练，胜任工作；勤是指工作态度和精神面貌；绩是指工作质量和工作效率。制定的目标要具有先进性、可行性，既有利于各项税收任务的圆满完成，又利于发挥税务干部的潜能，创造性地开展工作。制定岗位工作目标要充分考虑本地区、本部门税收管理的实际水平，做到符合实际，切实可行。各项目标要易于监控、考核、能够比较真实、客观地反映税务干部地工作成效。要根据工作任务的变化，及时对工作目标进行修订、补充和完善，使每个岗位的工作人员在不同时期都有其工作标准和奋斗方向。
（四）实行竞争上岗。要根据各个岗位的职责和目标，分别制定不同岗位的任职条件，推行全员竞争上岗制度。对领导岗位，要大力推行竞聘上岗，通过民主推荐、考试考核、公开答辩、组织任命等程序，把年富力强、德才兼备的税务干部选拔到领导岗位；对各岗位工作人员实行考试上岗，对考试合格、技能达标的人员，根据其考试成绩和业务特长安排岗位，对考试不合格、技能不达标的实行代岗培训，经培训考试合格后才能上岗。要积极推行双向选择和末位淘汰制度，逐步建立能上能下、优胜劣汰，充满生机和活力的激励竞争机制。
（五）严格责任追究。要建立岗位责任追究和连带责任追究制度，对违反岗位责任制的行为分别作出明确、具体的处理规定。要定期检查各岗位工作人员履行职责、完成责任工作目标的情况，对不能履行职责、失职、渎职或出现严重违法违纪问题的，除按规定追究直接责任人的责任外，还要追究主管领导的连带责任。
三、保障措施
（一）健全制度，规范管理。规章制度是规范管理、确保税务干部认真履行职责的重要措施。各级税务机关要紧紧围绕推行岗位责任制，建立健全岗位职责、政治建设、业务建设、执法执纪、征收管理、工作流程、检查监督、责任追究等规章制度。规章制度的建立和完善要坚持效能的原则，不求多，但求精，确保制定的制度科学有效，使其真正成为各级税务机关和广大干部职工的行为规范，形成制度管人、制度管事的良好环境，把推行岗位责任制作为实施规范化管理的制度保障。
（二）加强监督，强化指导。各级税务机关要按照检查、反馈、追究三个环节实施监督。通过明查暗访、自查自咎、民主评议、聘请义务监督员、设立举报箱和举报电话、召开纳税业户座谈会、发放征求意见书等措施，对税务干部履行职责情况进行检查监督。在实施监督的过程中发现问题要及时进行反馈，并责成存在问题的单位和个人认真查找原因，限期纠正；对存在问题严重的单位和个人要严格按照上级和本单位的有关规定进行处理，不能姑息迁就。
（三）严格考核，兑现奖惩。各级税务机关要按照推行岗位责任制的基本内容和要求，制定百分制或千分制考核标准，其中包括共同职责考核标准和工作职责考核标准，并对共同职责和工作职责的具体内容分别量化确定分值。要积极探索科学有效的考核办法，坚持日常考核与定期考核相结合，定量考核与定性考核相结合，人工考核和计算机考核相结合，领导考评与群众测评相结合，实行以责定分，按分记奖。要建立健全考核奖惩机制，定期组织考核，并作为干部晋升、评先创优、立功受奖的主要依据；对不愿学习、不思进取、不负责任的要进行批评教育、警示诫免；对不胜任本职工作的要待岗培训或调离岗位；对失职、渎职的要按有关规定给予党纪、政纪处分，并实行廉政一票否决。通过考核和奖惩，真正做到奖勤罚懒，奖优罚劣，充分调动各级税务机关和广大干部职工落实岗位责任制的积极性。
四、工作要求
各级税务机关要把税务机构改革和推行岗位责任制紧密结合起来，采取有效措施，积极稳妥、扎扎实实地做好工作。
（一）提高认识，加强领导。推行岗位责任制对加强税务机关和干部队伍建设，促进各项工作地规范化，进一步调动广大税务干部积极性具有重要意义。各级税务机关必须提高认识，统一思想，要把推行岗位责任制作为“两个文明”建设的重要内容，列入重要议事日程，成立由局领导人任主任、各职能部门负责人为成员的岗位责任制考核评审委员会，确定办事机构，具体负责推行岗位责任制的计划、组织、协调、检查、考核、奖惩等工作。要坚持不懈地做好思想政治工作，统一广大干部的思想认识，充分调动其主动参与的积极性，确保推行岗位责任制工作的健康发展。总局、省级税务机关要以身作则，积极推行和实施岗位责任制，为基层税务机关作出表率。
（二）深入调查，制定方案。各地要按照总局关于机构改革和推行岗位责任制工作的要求，深入实际，调查研究，认真总结回顾今年来加强队伍建设、搞好税收管理的经验和教训，有针对性地制定符合本系统、本机关工作实际的具体实施方案，对推行岗位责任制的内容、方法、步骤、考核标准、考核周期、考核办法等作出明确规定。在推行过程中，各地可以因地制宜，继续坚持已有的成功做法，不求形式的统一，提倡“百花齐放”，但务求职责明确，考核严谨，奖惩分明，使税收管理再上新水平。要抓住机构改革、重新“三定”的有利时机，认真推行岗位责任制。各省税务系统及省局机关自身的具体实施方案，在机构改革到位后，抓紧研究制定，于年底前上报总局人事司备案。
（三）周密组织，稳步实施。推行岗位责任制是一项复杂的系统工程，必须精心组织，缜密规划，有组织、有步骤地组织实施。各地要结合机构改革，重新设定岗位，制定职位说明书，采取竞争上岗等办法，择优确定各岗工作人员，明确岗位职责和工作目标。在推行岗位责任制过程中，要采取先行试点，取得经验，再逐步推开的方法，稳步推行；要深入调查研究，广泛听取各方面尤其是基层税务干部地意见和建议，及时发现和解决工作中存在的矛盾和问题，创造性地开展工作；要加强督促检查，严格考核，确保各个阶段工作任务的实现，使推行岗位责任制工作扎扎实实，富有成效。
（四）及时总结，不断提高。各地要及时总结推行岗位责任制的经验，注意发现、培养和树立典型，采取多种形式进行推广，做到抓点带面，共同提高。总局将采用抽查、互查、普查等方式，加大岗位责任制的考核力度，以确保工作的顺利推行和持久发展，适时召开全国或部分省市的经验交流会、座谈会、研讨会，推动整个工作的深入开展。